Service d'audiologie

Le formulaire ci-bas doit être rempli par le professionnel de la santé qui désire référer un patient en audiologie. 

Avant d’envoyer ce formulaire au service d’audiologie, assurez-vous que toutes ces informations soient présentes : 

• Nom et prénom
• Numéro d’assurance maladie avec la date d’expiration
• Numéro de téléphone valide où l’on peut vous rejoindre
• Adresse

Si le patient n’a pas de dossier au CHUM, il est nécessaire d’appeler au 514 890-8051, pour en créer un, en ayant en main :

• L’adresse et le numéro de téléphone où vous rejoindre
• Le nom du père et de la mère du patient
• Personnes-ressources à contacter en cas d’urgence

Vous pouvez par la suite envoyer votre requête grâce à l’une des modalités suivantes :

• Par télécopieur : au 514 412-7260
• Par courriel : audiologie.chum@ssss.gouv.qc.ca
  *SVP, vous assurer que la photo soit claire et que la référence soit visible dans sa totalité.