Service d'audiologie

Le formulaire ci-bas doit être rempli par le professionnel de la santé qui désire référer un patient en audiologie. 

Avant d’envoyer ce formulaire au service d’audiologie, assurez-vous que toutes ces informations soient présentes : 

• Nom et prénom
• Numéro d’assurance maladie avec la date d’expiration
• Numéro de téléphone valide où l’on peut vous rejoindre
• Adresse

Si le patient n’a pas de dossier au CHUM, il est nécessaire d’appeler au 514 890-8051, pour en créer un, en ayant en main :

• L’adresse et le numéro de téléphone où vous rejoindre
• Le nom du père et de la mère du patient
• Personnes-ressources à contacter en cas d’urgence

Vous pouvez par la suite envoyer votre requête grâce à l’une des modalités suivantes :

• Par télécopieur : au 514 412-7000
• Par courriel : point-de-chute.chum@ssss.gouv.qc.ca
  *SVP, vous assurer que la photo soit claire et que la référence soit visible dans sa totalité.

Si votre demande doit être traitée en moins de 10 jours, veuillez envoyer votre requête grâce à l’une des modalités suivantes :

• Par télécopieur : au 514 412-7260  
• Par courriel : audiologie.chum@ssss.gouv.qc.ca
  *SVP, vous assurer que la photo soit claire et que la référence soit visible dans sa totalité.