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Je veux recevoir mon dossier médical

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MISE EN GARDE : les informations recueillies seront utilisées par le CHUM pour vous faire parvenir le dossier médical demandé. Il est de votre responsabilité de transmettre des informations à jour, exactes et complètes. Nous vous invitons à prendre le soin de valider l’exactitude des informations fournies avant de soumettre votre formulaire.
 

DIFFICULTÉ AVEC LE FORMULAIRE EN LIGNE : vous pouvez communiquer avec le service des archives médicales au (514) 890-8328. 


Veuillez spécifier


Spécimen de carte d'assurance maladie avec le numéro et la date d'expiration mis en évidence
Spécimen de carte d'assurance maladie avec le numéro et la date d'expiration mis en évidence

AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS CONTENUS AU DOSSIER MÉDICAL DE L’USAGER
En ma qualité de :
Autorisation pour l’établissement :

Pour les soins ou services se rapportant à la période suivante :

Mode de transmission :
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