Service de psychiatrie des toxicomanies

Description du programme et continuum de soins

Le Service de psychiatrie des toxicomanies du CHUM dispose d’un atout majeur, soit la possibilité de compter sur un continuum intégré de soins qui inclut les urgences médicales et psychiatriques du CHUM, les lits d’hospitalisation en médecine et psychiatrie des toxicomanies et la clinique externe de psychiatrie des toxicomanies intégrée au service de médecine des toxicomanies.

Grâce à ce continuum de soins, nous sommes en mesure de répondre adéquatement et de façon sécuritaire aux besoins d’une population particulièrement sujette à des crises médicales et psychosociales. (Mueser et coll., 2003, 21) Un continuum de services permet d’éviter les interruptions de traitement qui surviennent invariablement lorsqu’un patient instable est balloté d’un service à l’autre avec parfois de longs temps d’attente entre chacun, ou qu’il se voit carrément refuser des soins.

En outre, ce mode de fonctionnement aide à mieux gérer les facteurs de dangerosité (complications médicales générales, idées ou gestes auto ou hétéro-agressifs) (Rush et Koegl 2008). En complément, les psychiatres de l’Unité offrent des services de consultation et de soins partagés de type consultation-liaison aux patients hospitalisés au Service de médecine des toxicomanies et au service d’hépatologie du CHUM.

Conceptualisation de la programmation clinique

Le patient qui se présente au Service de psychiatrie des toxicomanies au CHUM est accueilli dans une perspective de changement sur une base volontaire. Il se présente à notre clinique avec son expertise, c’est à-dire avec ses connaissances, ses expériences, ses réussites et échecs liés au rétablissement d’une problématique de santé mentale et de toxicomanie, rarement transitoire, plus souvent qu’autrement persistante et accablante.

Notre démarche évaluative et de planification des interventions se fait sur plusieurs rencontres, afin de créer une alliance et mise en confiance avec le patient, lui expliquer le contenu du programme, les démarches thérapeutiques possibles, connaître ses besoins et priorités en lien avec son projet de vie. Ce projet de vie sera tout au long de l’épisode de soins et dans la continuité de soins, au cœur du processus de changement et des actions concertées par toutes les instances cliniques, institutionnelles et communautaires ciblées.

La coordination des soins et services saura mettre à profit l’expertise de plusieurs ressources dans un but commun. Prendre le temps de réfléchir ensemble au projet de vie du patient pour mieux le définir (exemples : retourner à la maison, à l’école, au travail, reprendre contact avec un proche, déménager dans un milieu de vie sécuritaire, être capable de visiter un proche ou de l’accueillir chez soi...) et de bien comprendre les enjeux de sa situation, permettra d’orienter les actions et prendre les meilleures décisions possibles face aux composantes-clé de son rétablissement. Nous serons ensemble mieux préparés et surtout mieux coordonnés à faire face aux embûches, obstacles et situations difficiles qui pourront se présenter dans son parcours.

La conceptualisation du volet clinique fait aussi écho aux travaux et modèles développés par nos précurseurs dans le traitement intégré des troubles de santé mentale et de toxicomanie, notamment l’équipe de Kim Mueser, Robert Drake et autres collaborateurs (Mueser et coll., 2003), ainsi que le tandem de Miller et Rollnick à qui l’on doit la théorie de l’entretien motivationnel. (Miller et Rollnick, 2002). La programmation clinique du Service de psychiatrie des toxicomanies est conçue en fonction, et s’articule autour des stades de disposition au changement élaborés par Prochaska et DiClemente dans leur modèle transthéorique. (Prochaska et DiClemente, 1984).

La programmation clinique du Service de psychiatrie des toxicomanies préconise donc le recours à une diversité de modalités thérapeutiques ciblées en fonction du stade de changement observé chez le patient, plutôt qu’un traitement passe-partout. La trajectoire thérapeutique s’établit au jour le jour selon son adéquation avec les situations que vit la personne, plutôt qu’en fonction d’un problème de substance ou d’un trouble psychiatrique quelconque. Cette orientation thérapeutique exige un degré élevé de vigilance de la part de toute l’équipe, incluant un suivi serré de l’évolution clinique du patient et de constants ajustements. La présence de comorbidité peut influer sur les choix thérapeutiques de l’équipe et entraîner l’ajout de nouveaux soins médicaux et, au besoin, une période d’hospitalisation.

Schéma représentant la conceptualisation clinique et principes directeurs.

Exemple de schéma + définition stades de changement :

Définition

Précontemplation
Le patient ne pense pas avoir de problème avec sa consommation. Il n'envisage pas de changer de comportement, dont il ressent essentiellement les bénéfices.
« Je n’ai pas de problème de consommation. »

Contemplation
À ce stade commence à se manifester l'ambivalence. Le patient envisage un changement de comportement mais il hésite à renoncer aux bénéfices de la situation actuelle. On parle alors de balance décisionnelle, qui amène à comparer les pour et les contre d'un changement avec ceux de son comportement actuel. Le choix de réduire ou de cesser la consommation demeure difficile pour le patient.
« Je pense parfois qu’il serait mieux pour moi d’arrêter de consommer mais... »

Préparation
À ce stade, le patient commence à croire en sa capacité de changer. Il a l’intention d’agir et mettre en place les moyens nécessaires pour passer à l’action. Il choisit de faire appel à des ressources qui l’aideront à réduire ou cesser sa consommation.
« Je veux régler mon problème de consommation. Je prépare donc mon plan pour y arriver. »

Action
Le changement est engagé vers des modifications de son style de vie. Les difficultés sont importantes. Le soutien et l'encouragement sont nécessaires.

Maintien
La personne est engagée dans un plan d’action. À cette phase de consolidation, il convient de rester prudent car les tentations sont nombreuses de retourner au comportement problématique.

Rechute
La rechute est toujours possible et elle fait partie du processus normal de changement. Cela ne veut pas nécessairement dire que le patient a échoué, il s’agit là d’une façon de développer des comportements liés à la résolution de problèmes afin que le patient puisse anticiper les difficultés. Le patient qui fait une rechute peut retourner à n’importe quel stade antérieur. De là, il poursuit ses efforts pour retrouver son équilibre et sa qualité de vie.

Continuum de soins selon le niveau d’intensité requis dans le traitement
Le service de psychiatrie des toxicomanies du CHUM dispose d’un atout majeur qui en constitue l’apanage : la possibilité de compter sur un continuum intégré de soins qui inclut les urgences médicales et psychiatriques du CHUM, les lits d’hospitalisation en médecine et psychiatrie des toxicomanies et la clinique externe de psychiatrie des toxicomanies intégrée au Service de médecine des toxicomanies du CHUM. Grâce à ce continuum de soins, nous sommes en mesure de répondre adéquatement et de façon sécuritaire aux besoins d’une population particulièrement sujette à des crises médicales et psychosociales. (Mueser et coll., 2003, 21). Un continuum de services permet d’éviter les interruptions de traitement qui surviennent invariablement lorsqu’un patient instable est balloté d’un service à l’autre avec parfois de longs temps d’attente entre chacun, ou qu’il se voit carrément refuser des soins. En outre, ce mode de fonctionnement aide à mieux gérer les facteurs de dangerosité (complications médicales générales, idées ou gestes auto ou hétéro-agressifs) (Rush et Koegl 2008). En complément, les psychiatres du Service de psychiatrie des toxicomanies offrent des services de consultation et de soins partagés de type consultation-liaison aux patients hospitalisés au Service de médecine des toxicomanies et au service d’hépatologie du CHUM.

Principaux objectifs de traitement et démarche évaluative

Le sevrage médical de substances, la précision diagnostique du trouble concomitant et l’engagement du patient partenaire et de l’équipe traitante dans le processus de rétablissement sont les principaux objectifs. Le suivi externe a comme mission première la réduction des conséquences négatives des manifestations d’un trouble mental et de toxicomanie sur le fonctionnement global, le réseau familial et social et la qualité de vie du patient.

Le volet externe du Service de psychiatrie des toxicomanies est centré sur une prise en charge multimodale orchestrée par un professionnel désigné. Un processus d'évaluation inclut une pré-évaluation et une collecte d'informations cliniques par une infirmière, une présentation du portrait clinique avec discussion en équipe interdisciplinaire, une évaluation psychiatrique et des entrevues individuelles avec le professionnel désigné pour évaluer et préciser la motivation, les besoins et les objectifs du patient. Suite à ce processus, l'équipe du Service de psychiatrie des toxicomanies peut alors soit :

• Émettre les résultats du processus évaluatif et les recommandations à l'équipe référente; ou
• Offrir une prise en charge au Service de psychiatrie des toxicomanies pour un épisode de soins.

Schéma représentant les étapes de prise en charge au Service de psychiatrie des toxicomanies

Le plan de traitement est individualisé et comprend :

• Un suivi régulier avec le professionnel désigné (communément à raison de une fois par semaine);
• Un suivi psychiatrique (communément mensuel);
• Des groupes thérapeutiques tels : groupe centré sur la recherche de la sécurité « Seeking safety », groupe de prévention de la rechute);
• Un suivi en soins infirmiers, service social ou ergothérapie selon les besoins spécifiques de la personne;
• Un suivi conjoint avec l'équipe du Service de médecine des toxicomanies pour des problèmes médicaux en lien avec la toxicomanie au besoin;
• Hospitalisation à l'unité interne du Service de psychiatrie des toxicomanies lorsque requis. D'une durée moyenne de six à douze mois, les épisodes de soins sont complétés quand le patient est suffisamment stable pour poursuivre son rétablissement vers des ressources de 1ère ou 2e ligne ou s'il ne bénéficie plus des modalités thérapeutiques offertes.