Commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services

Formulaire d'insatisfaction et de plainte

Utilisez ce formulaire pour communiquer avec l'équipe de la Commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services du CHUM.

Les champs requis sont marqués d'un astérisque

Veuillez compléter les informations sur la patiente ou le patient ayant reçu les services du CHUM.

Prénom

Nom

Adresse

Province

Code postal

Courriel

Téléphone

Date de naissance (jour/mois/année)

Est-ce que vous complétez ce formulaire au nom d'une autre personne?

Oui

Non

Prénom

Nom

Téléphone

Courriel

Lien avec l'usager·ère

Qui ou quel service votre insatisfaction vise-t-elle?

Donnez le nom du service et/ou de l'employé concerné. Si vous avez cette information, indiquez par exemple son nom, sa fonction ou sa description.

Quand la situation est-elle survenue?

Quel est le motif de votre insatisfaction?

Donnez suffisamment de détails pour nous permettre de bien comprendre la raison de votre insatisfaction.

Je vous informe de la situation pour vous faire part de mon insatisfaction...

... mais je ne souhaite pas obtenir un suivi.

... et je souhaite obtenir un suivi.

J'autorise les communications par courriel en suivi de cette demande

Oui

Non